memorandums

日々のメモです。

油断大敵

ここ数日、報道されて事故原因の分析が進んでいますが、大阪のジェットコースターの事故は本当に悲しいできごとだと思います。ここで日記に書くのもどうかと思いますが、ものつくりに関わる人間の一人として考えておかなければならないような気がしました。

本日の西日本新聞(九州版?)では九州の遊園地におけるジェットコースターの車軸の探傷検査の実施有無が報告されていました。過去に遊びに行った遊園地で検査していないところもちらほら。

ジェットコースターに限らず、湯沸かし器やストーブや回転ドアなど、(経験があだとなる)油断?による事故が起こっています。現場において、こうした油断による事故を未然防止するため危険予知(KY)活動が実践され、ヒヤリハット事例が業界で収集されています。ハインリッヒの法則を出すまでもありませんが、小さな事故や事象を見て「気づき」、大事故を未然に防止することができるはずです(しなければならないのです)。

この関係では、畑村先生の失敗学やその事例データベースがあります。以前、本を何冊か買って少し勉強したことがあります。ちなみにジェットコースターで事例検索したところアメリカの遊園地の事例が1件のみでした。

偶発的な事故、予測できない事故については、どうしようもありませんが、壊れるとわかっているものに対しては何とか対処して欲しいものです。ニュースで良く出てくるJISもそういうことを予見して書かれているはずです。

どうすればこういう事故を無くせるのでしょうか?管理している側の論理としてはコストの問題が大きいと思います。他社と競争するにはお客さんに提供する価格は下げなければならないものの、自社の競争力をアップするために新遊具を導入しなければならないでしょう。サービスやモノを提供する企業においては、資本主義社会で生き残ることが優先されるため、自分で自分自身を律することが非常に困難な状況におかれていると思います。

結局のところ、第3者に律してもらわなければならない。第3者の影響力を高めるには罰則規定に基づく法整備しかない、というあたりに行きついてしまいます。

でも、できれば何かが起きる前に法整備したいところ。テレビで見ただけですが、ジェットコースターは監督官庁が違うということから車検のような定期点検が義務付けられていなかったとか。他にないんでしょうか?そういう事例って?監督官庁が自ら調査して類する事例がないか調査して欲しいところですが難しいところでしょう。

そうなると解決策は内部告発しかなくなるような気がします。集合知です。失敗知識データベースを事後保全(起こってしまった事故をふりかえるという意味)と考えれば、予防保全という意味での内部告発ネットワークが必要ではないかと思います。

デリケートな問題ですが、我々自身が被害者あるいは加害者にならないためには必要ではないかと思います。